Problemet

Et rapporteringssystem som gir svært få rapporter beskriver sjelden en trygg operasjon. Det beskriver en operasjon der rapportering har sluttet å være verdt det. Noen ble håndtert i stedet for hørt, utfallet av en rapport kom aldri tilbake, eller retningslinjen er så uklar at det tryggeste er å holde munn.

Når det først har skjedd, tar det lang tid å snu. Organisasjonen mister nettopp den informasjonen om små avvik som ville vist en utvikling før den ble en hendelse.

Hva regelverket faktisk sier

Forordning (EU) nr. 376/2014 sier uttrykkelig at eneste formål med rapportering er å forebygge ulykker og hendelser, ikke å plassere skyld eller ansvar. Den trådte i kraft i Norge 1. juli 2016, og krever at organisasjoner har interne ordninger for mottak, analyse og oppfølging av rapporter.

Luftfartstilsynet angir at alle luftfartsulykker og luftfartshendelser skal rapporteres, at frist for rapportering er 72 timer, og at opplysningene er taushetsbelagte. Beskyttelsen gjelder likevel ikke ved grov uaktsomhet eller forsettlige overtredelser. Det er den siste setningen organisasjoner hopper over, og det er nettopp det som gjør retningslinjen lite troverdig internt.

Det NorthSky gjør her

Praktisk arbeid med rapporteringssystemet og kulturen rundt det, sett fra en som har skrevet rapporter som operativ flygeleder og behandlet dem som revisor.

• Gjennomgang av rapporteringsrutinen målt mot en vanskelig sak, ikke en enkel.
• Å sette grensen mellom akseptabel og uakseptabel atferd i et språk mannskapet kjenner igjen.
• Tilbakemeldingssløyfer: hva rapportøren får høre, når, og fra hvem.
• Gjennomgang av hvordan hendelsesdata analyseres og følges opp, som er der de fleste systemer stille slutter å virke.

Hvem dette er for

• Sikkerhetsledere med et system som stilner og som trenger å vite om årsaken er tillit, arbeidsbelastning eller selve skjemaet.
• Ansvarlige ledere som må holde både sikkerhetslæring og personalansvar uten å blande de to sammen.
• Droneoperatører og små virksomheter som bygger sitt første system og heller vil sette det opp riktig enn å arve en stor aktørs permer.

Artikler i dette området

Det er ingen artikler her ennå. Siden er inngangen til fagområdet, og artikler publiseres her når de er skrevet i stedet for å listes opp før de finnes. Inntil da gir kartleggingsverktøyet for Just Culture en strukturert førstevurdering av rapporteringssystemet, og boka om Just Culture for droneoperatører går betydelig dypere.

Ofte stilte spørsmål

Betyr Just Culture at ingen holdes ansvarlig?

Nei, og den misforståelsen er grunnen til at ansatte ikke tror på retningslinjen. Skillet går mellom ærlige feil, som systemet skal ta imot og lære av, og grov uaktsomhet eller forsettlige overtredelser, som fortsatt har konsekvenser. En retningslinje som nekter å si det siste, blir ikke troverdig for dem den er skrevet for.

Hva må rapporteres, og hvor fort?

Luftfartstilsynet oppgir 72 timers frist for rapportering av luftfartsulykker og luftfartshendelser, og forskriften presiserer at varslingen ikke må forsinkes fordi enkelte opplysninger mangler. For droner under 150 kilo gjelder rapporteringsplikten når hendelsen har medført dødsfall eller alvorlig personskade, eller når et annet luftfartøy er involvert.

Kan rapporteringskultur måles?

Delvis. Antall rapporter alene er et svakt signal, og måltall på antall ødelegger det raskt. Mer opplysende er fordelingen på alvorlighet, hvor mye som kommer frivillig, hvor lang tid tilbakemelding tar, og om de vanskelige rapportene finnes i det hele tatt. Kartleggingsverktøyet for Just Culture spør i den retningen.

Kilder

1. Luftfartstilsynet, Just Culture
2. Luftfartstilsynet, Regelverk om rapportering av luftfartshendelser
3. Forskrift om rapporterings- og varslingsplikt ved luftfartsulykker og luftfartshendelser mv.
4. Luftfartstilsynet, Hvem har rapporteringsplikt