Gratis prøveleksjon
Gratis prøveleksjon, de tre atferdskategoriene
En lesevisning av leksjon 2.2. I kurset er spørsmålene interaktive; her vises de med svar.
2.2 Den tredelte modellen, feil, risikoatferd og uforsvarlig atferd
Etter leksjonen kan du:
- Plassere en hendelse som menneskelig feil, risikoatferd eller uforsvarlig atferd, og begrunne det
Når noe har gått galt, må noen ta stilling til hva som skal skje videre. Denne leksjonen gir deg et verktøy for det: tre kategorier av atferd, hver med sin respons. Modellen er utviklet av David Marx og bygger på James Reasons arbeid om sikkerhetskultur.
Repetisjon
Hvilke av disse er vurderingsfeller fra leksjon 2.1?
- Etterpåklokskap
- Utfallsskjevhet
- Lokal rasjonalitet
Svar: Etterpåklokskap; Utfallsskjevhet
- Etterpåklokskap: Ja.
- Utfallsskjevhet: Ja.
- Lokal rasjonalitet: Nei. Lokal rasjonalitet er verktøyet mot fellene, ikke en felle.
Den tredje fellen er attribusjonsfeil.
Hva er det første spørsmålet etter en hendelse, ifølge leksjon 2.1?
- Hva visste personen da, og hvorfor ga handlingen mening?
- Hvem har skylden?
Svar: Hva visste personen da, og hvorfor ga handlingen mening?
- Hva visste personen da, og hvorfor ga handlingen mening?: Riktig.
- Hvem har skylden?: Nei. Det er det gamle synet.
Tre typer atferd
Menneskelig feil
En utilsiktet handling: en glipp, en forglemmelse eller en feilvurdering. Personen mente å gjøre det riktige.
Eksempel: Piloten trykker på feil knapp ved bytte av flymodus, fordi to knapper ligger tett og ser like ut. Dronen skifter modus et øyeblikk, og piloten retter det straks.
Respons: Støtt personen. Se på systemet: er skjermbildet, prosedyren eller opplæringen god nok?
Risikoatferd
Et bevisst valg som øker risikoen, men der personen ikke så risikoen som vesentlig, eller mente den var berettiget. Ofte er det blitt normalt i gruppen.
Eksempel: Pilotene flyr jevnlig litt lavere enn planlagt for å spare batteri og tid. Alle gjør det, og det har alltid gått bra.
Respons: Veiled, ikke straff. Hjelp personen å se risikoen. Fjern det som gjør snarveien lønnsom, og se om prosedyren er for upraktisk.
Uforsvarlig atferd
Et bevisst valg om å se bort fra en risiko personen visste var vesentlig og uberettiget.
Eksempel: Piloten flyr i tett tåke langt under sine egne minimumsgrenser, vel vitende om at operasjonsmanualen forbyr det, fordi kunden presser på. Det er ingen nødsituasjon.
Respons: En rettferdig og dokumentert prosess, som kan føre til konsekvenser. Just culture beskytter ikke mot konsekvenser her, men sørger for at prosessen er rettferdig.
Hva skiller risikoatferd fra uforsvarlig atferd?
- Om personen visste at risikoen var vesentlig og uberettiget
- Om det gikk galt eller ikke
- Om personen er erfaren eller ikke
Svar: Om personen visste at risikoen var vesentlig og uberettiget
- Om personen visste at risikoen var vesentlig og uberettiget: Riktig. Ved risikoatferd så personen ikke risikoen som vesentlig. Ved uforsvarlig atferd visste hen og valgte likevel.
- Om det gikk galt eller ikke: Nei. Utfallet avgjør ikke kategorien. Det er atferden som vurderes.
- Om personen er erfaren eller ikke: Erfaring påvirker hva personen burde forstått, men det er ikke det som skiller kategoriene.
Ett avvik, tre forklaringer
Pilot Erik inspiserer en bro utenfor synsvidde. Flyloggen viser at han fløy 40 meter over høyden operasjonsmanualen tillater. Safety Manager ber ham om en samtale. Hva kategorien blir, avhenger helt av forklaringen.
| Erik forklarer | Vurdering | Respons |
|---|---|---|
| Han fikk ny luftromsinformasjon rett før start, oppdaterte planen, men lastet ved en glipp inn gårsdagens parameterfil. Ingen alarm varslet ham | Menneskelig feil | Støtt Erik. Finn ut hvorfor ingen alarm varslet. Legg kontroll av parameterfil inn i sjekklisten |
| Han fløy litt høyere for å få bedre bilder, tenkte at det var nær nok, og vet at flere kolleger gjør det samme | Risikoatferd | Veiled. Gå gjennom hvorfor grensen er der. Se om prosedyren er tydelig nok |
| Han visste om grensen og om en militær øvelse i området, men fløy likevel høyere for å bli ferdig i tide og få bonus for levering | Uforsvarlig atferd | En rettferdig og dokumentert prosess. Se også på bonusordningen |
Legg merke til den siste raden. Også når atferden er uforsvarlig, er det lurt å spørre hva i systemet som gjorde valget fristende. Her var det en bonus for rask levering.
Hvorfor er det umulig å kategorisere Eriks avvik bare ut fra flyloggen?
- Fordi kategorien avhenger av hva Erik visste og valgte, og det viser ikke loggen
- Fordi 40 meter alltid er en menneskelig feil
Svar: Fordi kategorien avhenger av hva Erik visste og valgte, og det viser ikke loggen
- Fordi kategorien avhenger av hva Erik visste og valgte, og det viser ikke loggen: Riktig. Derfor må vurderingen bygge på en samtale, ikke bare på data.
- Fordi 40 meter alltid er en menneskelig feil: Nei. Samme avvik kan havne i alle tre kategoriene.
Beslutningstreet
Treet stiller tre spørsmål i rekkefølge:
- Handlet personen slik hen hadde tenkt? Hvis nei, var det en glipp eller forglemmelse: menneskelig feil.
- Så personen at valget ga en vesentlig risiko? Hvis nei: risikoatferd.
- Var det en god grunn til å ta risikoen, for eksempel en nødsituasjon? Hvis ja, var det et forsvarlig valg. Hvis nei: uforsvarlig atferd.
Ved hvert trinn bruker du en kontroll: ville en kollega med samme erfaring og opplæring gjort det samme i samme situasjon? Hvis svaret er ja, ligger forklaringen trolig i systemet, ikke i personen.
Et viktig forbehold: kategoriene er organisasjonens verktøy for å velge en rettferdig respons. De er ikke det samme som de juridiske begrepene «grov uaktsomhet» og «forsettlig». Hva som er grov uaktsomhet i rettslig forstand, avgjøres av myndigheter og domstoler etter sine regler.
En pilot glemte å slå på loggingen før flyvningen, oppdaget det etter landing og meldte fra selv. Hvor stopper du i treet?
- Ved første spørsmål, fordi det var en forglemmelse
- Ved tredje spørsmål, fordi loggingen er påkrevd
Svar: Ved første spørsmål, fordi det var en forglemmelse
- Ved første spørsmål, fordi det var en forglemmelse: Riktig. Det var ikke et valg. Menneskelig feil, og sjekk om prosedyren for å slå på loggingen kan gjøres enklere.
- Ved tredje spørsmål, fordi loggingen er påkrevd: Nei. Du kommer ikke så langt. Det var ikke et valg å glemme.
Øv på fem saker
Bruk beslutningstreet på hver sak. Svaret og begrunnelsen kommer med en gang.
Sak 1: En pilot sjekker ikke lenger oppdatert luftromsinformasjon før flyvning, fordi «det pleier ikke å være noe der». Kollegene gjør det samme. Ingenting har skjedd ennå.
- Menneskelig feil
- Risikoatferd
- Uforsvarlig atferd
Svar: Risikoatferd
- Menneskelig feil: Nei. Det er et bevisst valg, ikke en glipp.
- Risikoatferd: Riktig. Et normalisert valg der risikoen ikke oppleves som vesentlig. Veiled, og gjør sjekken til en del av sjekklisten.
- Uforsvarlig atferd: Ikke her. Piloten så ikke risikoen som vesentlig, og alle i gruppen gjør det samme.
Sak 2: En pilot flyr i nedbør over sin egen minimumsgrense fordi kunden ringte og presset på. Piloten visste godt hvorfor grensen er der. Ingen skade.
- Menneskelig feil
- Risikoatferd
- Uforsvarlig atferd
Svar: Uforsvarlig atferd
- Menneskelig feil: Nei. Det var et bevisst valg.
- Risikoatferd: Ikke her. Piloten visste at risikoen var vesentlig.
- Uforsvarlig atferd: Riktig. Kjent, vesentlig og uberettiget risiko. En rettferdig prosess, og se også på hvordan kundepress håndteres.
Sak 3: En pilot misforstår briefingen og flyr i feil korridor, 200 meter fra riktig posisjon. Kartet i operasjonsmanualen er utydelig, og tre andre piloter har gjort den samme feilen.
- Menneskelig feil
- Risikoatferd
- Uforsvarlig atferd
Svar: Menneskelig feil
- Menneskelig feil: Riktig. Og når flere gjør samme feil, er det et tydelig tegn på at kartet må forbedres.
- Risikoatferd: Nei. Piloten valgte ikke å fly feil.
- Uforsvarlig atferd: Nei. Det var ingen bevisst risiko.
Sak 4: Under en flyvning forlater luftromsobservatøren posten av private grunner. Piloten fortsetter likevel, vel vitende om at det bryter prosedyren og gjør flyvningen utrygg, og uten noen grunn som gjør det nødvendig.
- Menneskelig feil
- Risikoatferd
- Uforsvarlig atferd
Svar: Uforsvarlig atferd
- Menneskelig feil: Nei. Det var et bevisst valg.
- Risikoatferd: Ikke her. Piloten visste at prosedyren var brutt og hvorfor den finnes.
- Uforsvarlig atferd: Riktig. Men se også på observatøren og på hvordan det ble mulig å forlate posten uten at flyvningen ble stoppet.
Sak 5: En pilot lander på et ikke godkjent sted fordi dronen mister motorkraft over et boligfelt. Det nærmeste godkjente stedet var for langt unna. Hva er riktig vurdering?
- Et forsvarlig valg, fordi det var en god grunn til å ta risikoen
- Uforsvarlig atferd, fordi landingsstedet ikke var godkjent
Svar: Et forsvarlig valg, fordi det var en god grunn til å ta risikoen
- Et forsvarlig valg, fordi det var en god grunn til å ta risikoen: Riktig. En nødsituasjon kan gjøre et avvik til det beste valget. Lær av situasjonen, og se om prosedyren sier nok om nødlanding.
- Uforsvarlig atferd, fordi landingsstedet ikke var godkjent: Nei. Det var en god grunn til å gå bort fra planen.
Ta med deg
Beslutningstreet er første versjon av R3, metoden for rettferdig vurdering. Du tilpasser det til din organisasjon i modul 5. Allerede nå kan du bruke sjekklisten under i neste sak.
Rettferdig vurdering, versjon 1 (R3)
- Fakta er kartlagt før noen vurderer atferd
- Personen har fått fortalt hva hen visste og tenkte
- De tre spørsmålene i beslutningstreet er besvart i rekkefølge
- Kontrollen er gjort: ville en kollega gjort det samme?
- Vurderingen bygger på atferden, ikke på utfallet
- Det er notert hva i systemet som gjorde handlingen mulig eller fristende
- Vurderingen og begrunnelsen er skrevet ned
To piloter gjør det samme uforsvarlige valget. Den ene har flaks, den andre styrter. Hvordan vurderes de?
- Likt, fordi det er atferden som vurderes, ikke utfallet
- Den som styrtet, vurderes strengere
Svar: Likt, fordi det er atferden som vurderes, ikke utfallet
- Likt, fordi det er atferden som vurderes, ikke utfallet: Riktig. Flaks gjør ikke atferden bedre, og uflaks gjør den ikke verre.
- Den som styrtet, vurderes strengere: Nei. Det er utfallsskjevhet, fra leksjon 2.1.